Энап HL 10 мг/12,5 мг № 20 табл

Описание

Инструкция по медицинскому применению

лекарственного средства

Торговое название

Международное непатентованное название

Нет

Лекарственная форма

Таблетки 10 мг/12,5 мг

Состав

активные вещества: эналаприла малеат 10.00 мг

гидрохлоротиазид 12.5.00 мг,

вспомогательные вещества: натрия гидрокарбонат, лактозы моногидрат,

кукурузный крахмал, крахмал прежелатинизированный, тальк, магния стеарат.

Описание

Таблетки белого цвета круглой формы, с плоской поверхностью, со скошенными краями и риской на одной стороне

Фармакотерапевтическая группа

Препараты, влияющие на ренин-ангиотензиновую систему.

Ингибиторы АКФ в комбинации с диуретиками.

Код АТХ C09BA02

Фармакологические свойства

Фармакокинетика

Эналаприл быстро поглощается из желудочно-кишечного тракта. Степень поглощения составляет 60 % и не зависит от приема пищи. В течение 1 часа достигает пиковой концентрации в сыворотке крови, после 4 часов концентрация быстро понижается. Эналаприл метаболизируется в активный препарат эналаприлат в печени. Пик концентрации эналаприлата в сыворотке достигается спустя 3 - 4 часа после приёма дозы эналаприла. У пациентов с нормальной почечной функцией, стабильные концентрации эналаприлата в сыворотке достигаются на четвертый день после начала приема эналаприла.

Эналаприлат распределяется в большинство тканей тела, главным образом в легкие, почки и кровеносные сосуды, но нет никаких данных, что в терапевтических дозах он достигает мозга. Период полураспада составляет 4 часа. Связь с белками плазмы 50 - 60 %. Эналаприл и эналаприлат проходят через плацентарный барьер и выделяются в грудное молоко.

Выведение эналаприла осуществляется преимущественно через почки. Основные компоненты в моче - эналаприлат (приблизительно 40 % дозы) и неизмененный эналаприл. Выведение осуществляется комбинацией клубочковой фильтрации и канальцевой секреции. Клиренс эналаприла и эналаприлата в почках - 0.005 мл/с (18 л/ч) и от 0.00225 до 0.00264 мл/с (8.1 - 9.5 л/ч), соответственно. Существует несколько фаз выведения. Длительный конечный период полувыведения указывает на сильную связь между АКФ плазмы и эналарпилатом. Эффективный период полураспада для накопления эналаприлата после многократных пероральных доз эналаприла малеата составляет 11 часов. Период полувыведения эналаприлата составляет 35 часов.

Эналаприлат может быть удален из циркуляции гемодиализом или брюшинным диализом. Клиренс гемодиализа эналаприлата 0.63 - 1.03 мл/с (38 - 62 мл/минуты); концентрация эналаприлата в плазме крови после 4-часового гемодиализа снижается на 45 - 57 %.

Гидрохлоротиазид, в основном, поглощается в двенадцатиперстной кишке и в верхнем тонком кишечнике. Степень поглощения составляет 70 % и увеличивается на 10 %, если гидрохлоротиазид принимают с едой. Максимальная концентрация в плазме крови достигается в пределах 1.5 - 5 часов.

Объем распределения составляет приблизительно 3 л/кг. Связь с белками плазмы приблизительно 40 %. Он также накапливается в эритроцитах неизвестным механизмом. Гидрохлоротиазид проникает через плацентарный барьер и накапливается в амниотической жидкости. Уровень гидрохлоротиазида в грудном молоке очень низкий.

Гидрохлоротиазид, в основном, остается неметаболизированным и более 95 % выводится с мочой в неизменном виде.

Выведение осуществляется в результате канальцевой секреции. Почечный клиренс гидрохлоротиазида у пациентов с гипертонией со здоровыми почками составляет около 5.58 мл/с (335 мл/мин). Выведение состоит из двух фаз. Период полураспада в плазме составляет приблизительно 2.5 часа и период полувыведения составляет 5.6 - 14.8 часов.

Одновременное применение эналаприла и гидрохлоротиазида не имеет никакого эффекта на биодоступность и фармакокинетику их в отдельности.

Фармакодинамика

Энап®-НЛ - комбинированный препарат, действие которого обусловлено свойствами компонентов, входящих в его состав.

Эналаприл - ингибитор ангиотензинконвертирующего фермента (АКФ). В организме он быстро метаболизируется в эналаприлат, который является мощным ингибитором АКФ.

Основные эффекты подавления АКФ: сниженные концентрации ангиотензина II и альдостерона в кровообращении, ингибирование активности ткани ангиотензина II, увеличение выделения ренина, стимуляция вазодилататора каликреин-кининовой системы, подавление симпатической нервной системы, и увеличенный выпуск простагландинов и расслабляющий фактор сосудистого эндотелия.

Энап®-НЛ, таким образом, блокирует распад брадикинина - потенциального вазадилататора пептида. Однако, роль брадикинина в терапевтических эффектах эналаприла еще до конца не изучено. В то время как механизм, через который эналаприл понижает артериальное давление, как полагают, является прежде всего подавление ренин-ангеотензин-альдостероновой системы, которая играет главную роль в регулировании артериального давления, эналаприл является противогипертоническим даже для пациентов с гипертонией низкого ренина.

Пиковый эффект эналаприла происходит через 6 - 8 часов. Эффект обычно сохраняется в течение 24 часов, таким образом, позволяя принимать препарат один-два раза в сутки.

Гидрохлоротиазид является диуретиком и антигипертензивным агентом, который увеличивает деятельность ренина в плазме крови. Хотя приём эналаприла в отдельности, оказывает противогипертоническое действие даже у гипертонических пациентов с низким ренином, комбинированный прием гидрохлоротиазида у этих пациентов приводит к большему снижению артериального давления. Поэтому сопутствующий прием ингибитора АКФ и гидрохлоротиазида целесообразен, когда каждый препарат по отдельности не достаточно эффективен. Такое совместное применение дает возможность повысить эффективность терапии при более низких дозах эналаприла и гидрохлоротиазида и уменьшает побочные эффекты. Противогипертонический эффект комбинации обычно длится в течение 24 часов; поэтому, достаточно принимать препарат один-два раза в сутки.

Показания к применению

- артериальная гипертензия (пациентам, которым показана комбинированная

терапия)

Способ применения и дозы

Препарат показан для перорального применения.

Дозировка препарата основана прежде всего на опыте с его активным веществом эналаприлом малеатом. Обычная доза составляет одну таблетку один раз в сутки. Риска (насечка на таблетках) не предназначена для разламывания таблетки, для облегчения глотания, или для деления таблетки на равные половины.

При необходимости, доза может быть увеличена до двух таблеток один раз в сутки. Для большинства пациентов 20 мг эналаприла малеата и 50 мг гидрохлоротиазида в день достаточно; поэтому, рекомендуется не более чем две таблетки Энап®-НЛ в сутки. Если не достигается положительная реакция, рекомендуется добавление второго препарата или изменение терапии.

Предварительная терапия диуретиками

После начальной дозы препарата может развиться симптоматическая гипотензия; у пациентов с дефицитом жидкости и/или соли в результате предварительной терапии диуретиками. Терапию диуретиками необходимо отменить за 2-3 дня до начала терапии Энапом®-НЛ.

Дозировка при почечной недостаточности

Тиазидные диуретики могут быть неподходящими для пациентов с почечной недостаточностью. Они неэффективны для пациентов с клиренсом креатинина 0.5 мл/с или меньше (то есть с умеренной и тяжелой почечной недостаточностью). Для

пациентов с клиренсом креатинина между 0.5 мл/с и 1.3 мл/с, лечение следует начинать с подходящей дозы отдельных активных веществ.

Дозировка для пожилых пациентов

В клинических исследованиях, эффективность и переносимость эналаприла малеата и гидрохлоротиазида, принятых одновременно, были сходны у пожилых и у более молодых гипертонических пациентов.

Побочные действия

Очень часто (≥ 1/10):

- нечеткость зрения

- головокружение

- кашель

- тошнота

- астения

Часто (от ≥ 1/100 до <1/10):

- гипокалиемия, увеличение холестерина, увеличение триглицеридов,

гиперурикемия

- головная боль, депрессия, обморок, изменение вкуса

- гипотензия, ортостатическая гипотензия, нарушение ритма, тахикардия, боль

в груди

- одышка

- диарея, боль в животе

- сыпь (экзантема), аллергия/отек Квинке: отеки лица, конечностей, губ, языка,

голосовой щели и/или гортани

- мышечные спазмы

- боль в груди, усталость

- гиперкалиемия, увеличения креатинина сыворотки

Нечасто (от ≥ 1/1000 до <1/100):

- анемия (включая апластическую и гемолитическую)

- гипогликемия, гипомагниемия, подагра

- спутанность сознания, бессонница, сонливость, нервозность, парестезия,

головокружение, снижение либидо

- звон в ушах

- гиперемия, учащенное сердцебиение, инфаркт миокарда или инсульт,

возможность вторичной чрезмерной гипотензии у пациентов с повышенным

риском

- ринорея, боль в горле и охриплость, бронхоспазм/астма

- кишечная непроходимость, панкреатит, рвота, расстройство желудка, запор,

анорексия, желудочные раздражения, сухость во рту, язвенная болезнь,

метеоризм*

- зуд, потоотделение, облысение, крапивница

- артралгия*

- почечная дисфункция, почечная недостаточность, протеиноурия

- импотенция

- тревожность, лихорадка

- увеличения мочевины сыворотки, гипонатриемия

Редко (от ≥1/10 000 до <1/1000):

- нейтропения, уменьшение гемоглобина и гематокрита, тромбоцитопения,

агранулоцитоз, лейкопения, подавление деятельности костного мозга,

панцитопения, увеличение лимфатических узлов, аутоиммунные болезни

- нарушения сна, парез (из-за гипокалиемии)

- Феномен Рейно

- легочные инфильтраты, нарушения дыхания (включая пневмонию и легочный

отек), ринит, аллергический альвиолит/эозинофильная пневмония

- стоматит/афтозная язва, глоссит

- печеночная недостаточность, некроз печени (может быть фатальным), гепатит - и

гепатоцеллюлярный и холестатический, желтуха, холецистит (в особенности

у пациентов с ранее существующим холелитиазом)

- полиморфная эритема, синдром Стивенса-Джонсона, эксфолиативный

дерматит, токсический эпидермальный некролиз, пурпура, кожная красная

волчанка, эритродермия, пемфигус. Отмечался комплекс симптомов: лихорадка, серозит, васкулит, миалгия/миозит, артралгия/артрит, положительный АНА, увеличенный СОЭ, эозинофилия и лейкоцитоз. Также могут произойти сыпь, фотосенсибилизация и другие дерматологические проявления.

- олигурия, интерстициальный нефрит

- гинекомастия

- повышение ферментов печени, повышения билирубина сыворотки

Очень редко (<1/10,000):

- гиперкальциемия

- кишечный отек Квинке

Единичные случаи (не может быть оценено из доступных данных):

- синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (СНСАГ)

При возникновении тяжелых побочных эффектов лечение должно быть прекращено.

Противопоказания

-повышенная чувствительность к активному компоненту или к любому

из вспомогательных веществ

-ангионевротический отек, связанный с применением ранее ингибиторов АКФ

-наследственный или идиопатический ангионевротический отек

-повышенная чувствительность к сульфонамидным препаратам

-анурия

-тяжелая почечная недостаточность (клиренс креатинина менее 30 мл/мин).

-стеноз почечной артерии

-тяжелая печеночная недостаточность

- беременность и период лактации

- детский и подростковый возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не

установлены).

Лекарственные взаимодействия

Эналаприла малеат и гидрохлоротиазид

Другие противогипертонические средства

Сопутствующее использование других противогипертонических средств

может увеличить гипотензивные эффекты эналаприла и гидрохлоротиазида. Сопутствующее использование нитроглицерина и других нитратов, или других вазодилататоров, может далее уменьшить артериальное давление.

Литий

Сопутствующее использование диуретиков, ингибиторов АКФ и лития может вызвать обратимые увеличения концентрации лития в плазме и литиевую токсичность. Сопутствующее использование тиазидных диуретиков может далее увеличить уровень лития и увеличивает риск литиевой токсичности с АКФ ингибиторами. Сопутствующее использование не рекомендуется, но если это необходимо, должен проводиться строгий контроль уровня лития в плазме.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

Длительный прием НПВП может уменьшить противогипертонический эффект ингибиторов АКФ или уменьшить мочегонный, натриуретический и противогипертонические эффекты мочегонных средств.

Кроме того, как было описано, НПВП (включая ингибиторы ЦОГ-2) и ингибиторы АКФ проявляют совокупный эффект увеличение калия в сыворотке крови, тогда как почечная функция может уменьшиться, особенно у пациентов с поврежденной почечной функцией (пожилые люди или пациенты с истощением объема, включая тех, кто принимает диуретики). Этот эффект, в принципе, обратим. У некоторых пациентов НПВП могут уменьшить мочегонные и противогипертонические эффекты диуретиков.

Эналаприла малеат

Калий

Эффект потери калия от тиазидных диуретиков обычно уменьшается под воздействием эналаприла. Содержание калия в плазме крови обычно остается в пределах нормы, хотя были случаи и гиперкалиемии.

Использование калийсберегающих диуретиков (например, спиронолактон, триамтерен или амилорид), добавок калия или солезаменителей, содержащих калий, особенно у пациентов с ослабленной функцией почек, может вызвать существенные увеличения уровня калия в плазме крови.

Если сопутствующее использование какого-либо из этих агентов считают целесообразным из-за гипокалиемии, они должны использоваться с осторожностью и с частым контролем калия сыворотки.

Диуретики (тиазидные или петлевые диуретики)

Предварительное лечение высокими дозами диуретиков может привести к дефициту жидкости и риску гипотонии, после начала приема эналаприла. Гипотензивные эффекты могут быть уменьшены прекращением приема диуретиков или увеличением потребления жидкости или соли.

Трициклические антидепрессанты/антипсихотические средства/анестетики

Сопутствующее использование определенных анестетиков, трициклических антидепрессантов и антипсихотических средств с ингибиторами АКФ может привести к дальнейшему снижению артериального давления.

Симпатомиметики

Применение симпатомиметиков может уменьшить противогипертонические эффекты ингибиторов АКФ; пациенты должны находиться под тщательным контролем для достижения желаемого эффекта.

Противодиабетические средства (пероральные гипогликемические средства и

инсулин)

Одновременное применение ингибиторов АКФ и противодиабетических препаратов (инсулин, пероральные гипогликемические средства), может вызвать повышенный эффект уменьшения глюкозы в крови с риском развития гипогликемии. Это явление чаще наблюдается в течение первых недель комбинированного лечения и у пациентов с почечной недостаточностью. Долгосрочные контролируемые клинические исследования с эналаприлом не подтвердили эти результаты и не исключают использование эналаприла у пациентов с диабетом. Однако, рекомендуется частый мониторинг таких пациентов.

Использование противодиабетических препаратов и тиазидных диуретиков может потребовать регулирования дозировки противодиабетического препарата.

Алкоголь усиливает гипотензивное действие ингибиторов АКФ.
Антациды могут уменьшить биодоступность ингибиторов АКФ.

Ацетилсалициловая кислота, тробмолитики и бета-блокаторы

Эналаприл можно благополучно принимать совместно с ацетилсалициловой кислотой (в кардиологических дозах), тромболитиками и бета-блокаторами.

Золото

У пациентов, которым вводили золото (натрия ауротиомалат) при сопутствующей терапии ингибиторами АКФ, включая эналаприл, иногда наблюдались нитритоидные реакции (гиперемия лица, тошнота, рвота и гипотония).

Гидрохлоротиазид

Недеполяризующие миорелаксанты

Тиазиды могут увеличить восприимчивость к тубокурарину.

Алкоголь, барбитураты или опиоидные анальгетики могут усилить ортостатическую гипотензию

Противодиабетические препараты ( пероральные агенты и инсулин)

Может понадобиться регулировка дозы противодиабетического препарата.

Холестирамин и колестиполовые смолы (анионно-обменные смолы) могут уменьшить поглощение гидрохлоротиазида. Однократная доза и холестирамина, и колестиполовых смол задерживает гидрохлоротиазид, уменьшает его поглощение из желудочно-кишечного тракта до 85 и 43% , соответственно.

Увеличение ОП интервала (напр. хинидин, прокаинамид, амиодарон, соталол)

Увеличение риска двунаправленной тахикардии.

Гликозид наперстянки

Гипокалиемия может сенсибилизировать или увеличить реакцию сердца на токсическое воздействие дигиталиса (например, увеличить вентикулярную чувствительность)

Кортикостероиды, АКТГ

Одновременное применение с тиазидными диуретиками приводит к усиленному истощению электролита, особенно гипокалемии.

Калийуретические диуретики (например, фуросемид), карбеноксолон или злоупотребление слабительными

Гидрохлоротиазид может увеличить потерю калия и/или магния.

Прессорные амины (например, адреналин)

Тиазиды могут уменьшить реакцию на прессорные амины.

Цитостатики (например, циклофосфамид, метотрексат)

Тиазиды могут уменьшить почечное выведение цитотоксических препаратов и усилить их миелосупрессивный эффект.

Особые указания

Гипотензия и неустойчивость электролита/жидкости

Как и с другими антигипертензивными агентами, у некоторых пациентов может возникнуть симптоматическая гипотензия. Такое, в редких случаях, происходит у пациентов с повышенным артериальным давлением без осложнения, но более вероятно в присутствии неустойчивости жидкости или электролита (например, дефицит жидкости, гипонатриемия, гипохлоремический алкалоз, гипомагниемия или гипокалиемия), которая может произойти вследствие предварительной терапии диуретиками, диеты с ограничением соли, диализа, или во время случайной диареи или рвоты. У таких пациентов в соответствующих интервалах следует проводить анализ электролитов в плазме крови.

Особое внимание должно быть уделено пациентам с ишемической болезнью сердца или цереброваскулярной болезнью, так как чрезмерное снижение артериального давления может привести к инфаркту миокарда или инсульту. У гипертонических пациентов с сердечной недостаточностью, связанной с почечной недостаточностью или без неё, наблюдалась симптоматическая гипотензия.

При возникновении гипотензии пациента следует разместить в лежачее на спине положение и, в случае необходимости, ввести внутривенно изотонический раствор хлорида натрия. Временная гипотензивная реакция не является противопоказанием к дальнейшим дозам. После восстановления эффективного объема крови и давления, повторное назначение препарата в уменьшенной дозировке возможно; или любой из компонентов может использоваться сам по себе надлежащим образом.

Нарушение функции почек

Фиксированные комбинации эналаприла и гидрохлоротиазида не должны быть предписаны пациентам с почечной недостаточностью (клиренс креатинина <1.3 мл/с или 80 мл/мин и > 0.5 мл/с или 30 мл/мин), пока не появилась потребность титрования отдельных активных веществ в дозах, существующих в комбинированных таблетках. У некоторых гипертонических пациентов без очевидного существующего ранее заболевания почек, которые принимают эналаприл совместно с диуретиками, могут развиваться незначительные и переходные увеличения мочевины в сыворотке и уровня креатинина. Если это происходит во время терапии с фиксированной комбинацией эналаприла и гидрохлоротиазида, терапия должна быть прекращена. Возможно повторное назначение препарата в уменьшенной дозировке, или любой из компонентов может использоваться сам по себе надлежащим образом. Эта ситуация может увеличить возможность стеноза основной почечной артерии.

Гиперкалиемия

Комбинация эналаприла и низких доз диуретиков не исключает возможность развития гиперкалиемии

Литий

Комбинация лития с эналаприлом и мочегонными препаратами не рекомендуется.

Эналаприла малеат

Аортальный стеноз/гипертрофическая кардиомиопатия

Как и все вазодилататоры, ингибиторы АКФ необходимо применять с осторожностью при лечении пациентов с обструкцией выносного тракта левого желудочка и избегать случаев кардиогенного шока и гемодинамически значимой обструкции выносного тракта левого желудочка.

Нарушение функции почек

Почечная недостаточность, связанная с применением эналаприла была, главным образом, отмечена у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью или заболеваниями почек скрытой формы, включая стеноз почечной артерии. Почечная недостаточность, связанная с терапией эналаприлом, обычно обратима, если распознана быстро и лечение проводилось должным образом.

Реноваскулярная гипертензия

Существует повышенный риск развития артериальной гипотензии и почечной недостаточности, когда пациенты с двусторонним стенозом почечных артерий или стенозом артерии единственной функционирующей почки принимают лечение ингибиторами АКФ.

Потеря функции почек может произойти и при умеренных изменениях уровня креатинина в плазме крови. Таким пациентам лечение следует начинать под тщательным наблюдением врача и контролем функции почек.

Пересадка почки

Опыт лечения эналаприлом пациентов с недавней пересадкой почки отсутствует. Поэтому употребление эналаприла не рекомендуется.

Пациенты, находящиеся на гемодиализе

Эналаприл не предназначен для лечения пациентов, требующих диализа для почечной недостаточности. О развитии повышенной чувствительности, анафилактоидной реакции (опухоль лица, гиперемия, гипотензия и затруднение дыхания), сообщалось среди пациентов, находящихся на гемодиализе с

использованием полиакрилнитриловых мембран (AN 69) и одновременно принимающих ингибиторы АКФ. Такой комбинации необходимо избегать. При необходимости проведения гемодиализа необходимо использовать другой тип мембран, либо перевести пациента на прием подходящего препарата из другого класса антигипертензивных агентов.

Печеночная недостаточность

Во время терапии ингибиторами АКФ, в редких случаях, возможно развитие синдрома, который начинается с холестатической желтухи и затем прогрессирует до фульминантного некроза печени и (иногда) с летальным исходом. Механизм развития этого синдрома неясен. Пациенты, принимающие ингибиторы АКФ, у которых развивается желтуха или отмечены увеличения ферментов печени, должны прекратить прием ингибиторов АКФ и получить соответствующее медицинское наблюдение.

Нейтропения/агранулоцитоз

У пациентов, принимавших ингибиторы АКФ, отмечены случаи развития нейтропении/агранулоцитоза, тромбоцитопении и анемии. У пациентов с нормальной функцией почек в отсутствие других осложнений, нейтропения развивается редко.

Эналаприл необходимо с очень большой осторожностью применять у пациентов с коллагенозами, одновременно получающих терапию иммунодепрессантами, аллопуринол или прокаинамид, а также с сочетанием этих факторов, особенно при существующих нарушениях функции почек. У таких пациентов могут развиваться тяжелые инфекции, не поддающиеся интенсивной антибиотикотерапии. При назначении препарата рекомендуется периодически контролировать количество лейкоцитов в крови. Пациент должен быть предупрежден о том, что в случае появления каких-либо признаков инфекции необходимо немедленно обратиться к врачу.

Гиперкалиемия

Повышение уровня калия в плазме крови наблюдались у некоторых пациентов, получавших ингибиторы АКФ, включая эналаприл. Факторы риска для развития гиперкалиемии включают почечную недостаточность, ухудшение функции почек, возраст (> 70 лет), сахарный диабет, промежуточные события, в частности, обезвоживание, острая сердечная недостаточность, метаболический ацидоз и одновременное применение калийсберегающих диуретиков (спиронолактон, эплеренона, триамтерен или амилорид), калиевых добавок и калий-содержащих заменителей соли, а также приём других препаратов, увеличивающих уровень калия в плазме крови (например гепарин). Использование калиевых добавок или калий-содержащих заменителей соли или калийсберегающих диуретиков может привести к значительному увеличению уровня калия в плазме крови, особенно у пациентов с нарушенной функцией почек. Гиперкалиемия может вызвать тяжелую, иногда фатальную, аритмию. Если одновременное использовании эналаприла с любым из вышеупомянутых агентов, будет

сочтено целесообразным, то их следует применять с осторожностью, и чаще контролировать уровень калия в плазме крови.

Пациенты с диабетом

У пациентов с сахарным диабетом, получающих антидиабетические пероральные препараты или инсулин, начинающие лечение ингибиторами АКФ необходимо тщательно контролировать на гипогликемию, особенно в течение первого месяца комбинированного лечения.

Повышенная чувствительность/ангионевротический отек

Во время приема ингибиторов АКФ, включая эланаприла малеат, в редких случаях происходят отеки лица, конечностей, губ, языка, голосовой щели и/или гортани. Это может произойти в любое время лечения. При возникновении отека Квинке, лечение должно быть немедленно прекращено, и пациент должен находиться под контролем до прекращения проявления всех симптомов. Пациент не может быть отпущен до полного прекращения проявления всех симптомов.

Даже в тех случаях, когда присутствует только отек языка без затруднения дыхания, пациентам может потребоваться длительное наблюдение, поскольку лечение антигистаминами и кортикостероидами может быть недостаточным.

Очень редко сообщалось об отеках Квинке, связанных с гортанью или языком. Пациенты с отеками языка, голосовой щели или гортани, вероятно, испытают обструкцию дыхательных путей, особенно пациенты, у которых есть в анамнезе операция дыхательных путей. При отеках языка, голосовой щели или гортани, которые могут вызвать обструкцию дыхательных путей, назначается лечение, которое может включать подкожное введение раствора адреналина 1:1000 (0.3 мл- 0.5 мл) и/или принять оперативные меры по обеспечению проходимости дыхательных путей.

У темнокожих пациентов, принимающих АКФ ингибиторы, существует более высокая заболеваемость ангионевротическим отеком по сравнению с пациентами другой расы. Для пациентов с отеком Квинке, не связанным с терапией АКФ ингибиторами, в анамнезе, существует увеличенный риск отека Квинке при приеме ингибиторов АКФ.

Анафилактоидные реакции во время десенсибилизации

Пациенты, принимающие ингибиторы АКФ, могут иногда испытывать опасные для жизни аллергические (анафилактоидные) реакции во время десенсибилизации с ядом пчелы или осы. Этих реакций можно избежать, временно прекращая прием ингибитора АКФ перед каждым сеансом десенсибилизации.

Анафилактоидные реакции во время ЛПНП афереза
Пациенты, принимающие ингибиторы АКФ, могут иногда испытывать опасные для жизни аллергияподобные (анафилактоидные) реакции во время анафереза липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) с сульфатом декстрана. Этих реакций можно избежать, временно прекращая прием ингибитора АКФ перед каждым сеансом афереза.

Кашель

Во время приема ингибиторов АКФ может начаться устойчивый сухой непродуктивный кашель, который проходит после прекращения лечения. Следует рассмотреть это как часть отличительного диагноза кашля.

Операция/анестезия

У пациентов, которые перенесли серьезную операцию или во время анестезии с агентами,

которые вызывают гипотеннию, эналаприл может заблокировать формирование ангиотензина-II, вторичное к компенсаторному высвобождению ренина. Если предполагают, что гипотензия происходит из-за этого механизма, она может быть исправлена расширением объема циркулирующей крови.

Этнические различия

Как и другие ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, эналаприл менее эффективен в снижении артериального давления у темнокожих людей, чем у остальных, возможно из-за более высокой распространенности статуса низкого ренина.

Беременность и период лактации
Во время беременности не следует начинать приём ингибиторов АКФ. До тех пор, пока лечение ингибиторами АКФ является необходимым, пациентки, планирующие беременность, должны перейти на прием альтернативных антигипертензивных препаратов, которые имеют установленный профиль безопасности для применения во время беременности. При диагностировании беременности, лечение ингибиторами АКФ необходимо прекратить незамедлительно, и, если это целесообразно, начать альтернативное лечение.

Эналаприл не рекомендуется для применения в период лактации.

Гидрохлоротиазид

Нарушение функции почек

Тиазиды могут быть неподходящими диуретиками для использования у пациентов с нарушенной функцией почек и неэффективны при клиренсе креатинина 30 мл/мин. и ниже (то есть, умеренная или тяжелая почечная недостаточность).

Заболевания печени

Тиазиды должны использоваться с осторожностью у пациентов с ослабленной печеночной функцией, или прогрессирующим заболеванием печени, так как незначительные изменения баланса электролита могут ускорить печеночную кому.

Метаболические и эндокринные эффекты

Терапия тиазидами может ослабить переносимость глюкозы. Может потребоваться регулирование дозировки антидиабетических агентов, включая инсулин.

Увеличения холестерина и уровня триглицерида могут быть связаны с тиазидной мочегонной терапией; однако, при дозе 12.5 мг гидрохлоротиазида, это действие минимально или отсутствует. Кроме того, в клинических исследованиях с 6 мг гидрохлоротиазида не сообщалось ни о каком клинически значимом воздействии на глюкозу, холестерин, триглицериды, натрий, магний или калий.

Терапия тиазидами может ускорить гиперурикемию и/или подагру у определенных пациентов. Это воздействие на гиперурикемию, возможно, связано с дозой, и не является клинически значимым при дозе гидрохлоротиазида 6 мг. Кроме того, эналаприл может увеличить почечную мочевую кислоту и таким образом уменьшить гиперурикемический эффект гидрохлоротиазида.

Что касается любого пациента, получающего мочегонную терапию, должно выполняться периодическое определение электролитов в плазме крови, в соответствующих интервалах.

Тиазиды (включая гидрохлоротиазид) могут вызвать неустойчивость жидкости или электролита (гиперкалиемия, гипонатриемия, и гипохлоремический алкалоз). Признаки неустойчивости жидкости или электролита - ксеростомия, жажда, слабость, летаргия, сонливость, возбужденность, боль в мышцах или судороги, мышечная усталость, гипотония, олигурия, тахикардия, и желудочно-кишечные расстройства, такие как тошнота и рвота.

Хотя гипокалиемия может развиться во время использования тиазидных диуретиков, параллельная терапия с эналаприлом может уменьшить вызванную мочегонным средством гипокалиемию. Риск гипокалиемии является самым большим для пациентов с циррозом печени, для пациентов, испытывающих оживленный диурез, для пациентов с несоответствующим пероральным применением электролитов и для пациентов, получающих сопутствующую терапию кортикостероидами или АКТГ.